SecciÓn Consular
Planilla #57 Extracto del acta de Matrimonio
Residenciados en el Distrito de Columbia y en los Estados: Maryland, Virginia, West Virginia, Kentucky  y  Ohio
A.- Datos del Conyuge:
Primer apellido: Segundo apellido: Primer nombre: Segundo nombre: Tercer nombre:
N/A
Fecha de nacimiento:
N/A
Edad:
47
Lugar de nacimiento:
, -
Nacionalidad:
Nacionalidad:
 
N° de documento de identidad:
ProfesiÓn u ocupaciÓn:
Correo electronico:
Residencia Actual:
B.- Datos de la Conyuge:
Primer apellido: Segundo apellido: Primer nombre: Segundo nombre: Tercer nombre:
N/A
Fecha de nacimiento:
N/A
Edad:
47
Lugar de nacimiento:
, -
Nacionalidad:
Nacionalidad:
 
N° de documento de identidad:
ProfesiÓn u ocupaciÓn:
Correo electronico:
Residencia Actual:
C.- Datos del Acta de Matrimonio
Lugar del matrimonio (Estado y ciudad):
, -
Fecha de la celebraciÓn del Matrimonio:
N/A
Número de registro o N. de acta:
Fecha deL acta:
N/A
Autoridad que lo celebrÓ:
 
Firmado por:
Caracter con que actua:
Apostilla:
fecha Apostilla:
 
Traductor(a) Publico:
D.- Datos de Residencia
Dirección de los cÓnyuges en EE.UU:
TelÉfonos:
Ultima direcciÓn de los cónyuges en Venezuela (Dirección Completa):
Municipio
parroquia
Estado:
Persona de contacto en Venezuela:
TelÉfono de contacto en Venezuela
Correo Electronico
 
1099 30th Street, NW - Washington, DC 20007- consular@venezuela-us.org -Tlf.l. (202) 342-2214/ Fax 202) 342-6820