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SecciÓn Consular
Planilla #11 EXTRACTO DEL ACTA DE DEFUNCION
Residenciados en el Distrito de Columbia y en los Estados: Maryland, Virginia, West Virginia, Kentucky  y  Ohio
A.- Datos del fallecido:
Primer apellido: Segundo apellido: Primer nombre: Segundo nombre: Tercer nombre:
Sexo:
N° de cédula de identidad:
N° de pasaporte:
Edad:
Profesión:
Estado civil:
Fecha de nacimiento:
31-12-1969
Lugar de nacimiento:
Nacionalidad:
Nacionalidad:
Fecha de fallecimiento:
31-12-1969
Lugar del fallecimiento:
Hora del fallecimiento:
Causa del fallecimiento:
Forma del fallecimiento:
Nombre y apellido del médico que certifica la muerte:
Falleció:
B.- Datos de la persona que notifica el fallecimiento a las autoridades del país donde ocurrió el hecho:
Primer apellido: Segundo apellido: Primer nombre: Segundo nombre: Tercer nombre:
Nº de cédula o documento de identificación:
Edad:
Profesion:
Relacion:
Dirección Completa:
C.- Datos del Cónyuge sobreviviente o Premuerto:
Primer apellido: Segundo apellido: Primer nombre: Segundo nombre: Tercer nombre:
Nacionalidad:
Nº de cédula o documento de identificación:
D.- Datos de los Descendientes Directos:
Nombres y apellidos:
Edad:
Nacionalidad:
Nombres y apellidos:
Edad:
Nacionalidad:
Nombres y apellidos:
Edad:
Nacionalidad:
Nombres y apellidos:
Edad:
Nacionalidad:
Nombres y apellidos:
Edad:
Nacionalidad:
E.- Otros datos:
Nombres y apellidos de la madre del fallecido:
Vive?
No
Nombres y apellidos del padre del fallecido:
Vive?
No
Indique si el fallecido ha dejado bienes de fortuna:
F.- Datos Acta de Defunción:
Certificado o acta de defunción Nº:
Registro u oficina que la emite:
Localidad:
Condado o distrito:
Estado o Provincia:
Pais:
Nombres y apellidos del funcionario que la suscribe:
Cargo:
Fecha del acta:
31-12-1969
G.- Datos de residencia:
Últimodomicilio en Venezuela del fallecido:
Distrito:
Municipio:
Parroquia:
Estado:
Observaciones:
H.- Datos de la persona que presenta ante el Consulado o Embajada el Acta de Defunción
Primer apellido: Segundo apellido: Primer nombre: Segundo nombre:
Nº de cédula o documento de identificación:
Edad:
Profesión u oficio:
Relación con el fallecido:
Correo electrónico:
 
Dirección completa:
Telefonos Habitacion:
Celular:
Otro:
Nombres y apellidos del funcionario que elaboró el presente Extracto: Firma: