Planilla #11
SecciÓn Consular
EXTRACTO DEL ACTA DE DEFUNCION
Residenciados en el Distrito de Columbia y en los Estados: Maryland, Virginia, West Virginia, Kentucky  y  Ohio
A.- Datos del fallecido:
Primer apellido: Segundo apellido: Primer nombre: Segundo nombre: Tercer nombre:
Fecha de nacimiento:
31-12-1969
Lugar de nacimiento:
Sexo:
N° de cédula de identidad:
N° de pasaporte:
Edad:
Profesión:
Estado civil:
Residencia del fallecido en el exterior:
B.- Datos de LA Defuncion:
Fecha de fallecimiento:
31-12-1969
Hora del fallecimiento:
Lugar del fallecimiento:
Causas del fallecimiento:
C.- Datos Acta de Defunción:
Certificado o acta de defunción Nº:
Fecha del acta:
31-12-1969
Nombres y apellidos del funcionario que la suscribe:
apostilla o legalizacion:
apostilla:
firmado por:
caracter con que actua:
fecha apostilla:
31-12-1969
Datos del Traductor (a) Público:
D.- Datos de residencia:
Últimodomicilio en Venezuela del fallecido:
Municipio:
Parroquia:
Estado:
E.- Datos del Cónyuge sobreviviente o Premuerto:
Primer nombre: Primer apellido: Vive
Nacionalidad:
Nº de cédula o documento de identificación:
Profesion u ocupacion:
Residencia:
F.- Otros datos:
Nombres y apellidos de la madre del fallecido:
Vive?
No
Nombres y apellidos del padre del fallecido:
Vive?
No
G.- Datos de los Descendientes Directos:
Nombres y apellidos:
Edad:
Documento de identidad:
Nombres y apellidos:
Edad:
Documento de identidad:
Nombres y apellidos:
Edad:
Documento de identidad:
Nombres y apellidos:
Edad:
Documento de identidad:
Nombres y apellidos:
Edad:
Documento de identidad:
H.- Datos de la persona que presenta ante el Consulado o Embajada el Acta de Defunción
Primer nombre: Primer apellido: Caracter con que actua:
Nº de cédula o documento de identificación:
Edad:
Profesión u oficio:
Nacionalidad:

Correo electrónico:
Residencia:
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